Observatoire de la régionalisation

30/10/2014

3 dépêches APM à la suite du café nile avec Philippe Calmette, Directeur Général de l’ARS Limousin

Le 29 Octobre dernier, nous recevions Philippe Calmette, Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Limousin, qui nous a fait le plaisir et l’honneur de venir débattre avec nous, pour un café nile sur le thème : « ARS et territoires : animatrices de l’efficience locale ou contrôleurs de l’action de l’Etat ? ».
L’Agence de Presse Médicale (APM) était présente lors de ce débat, et a relaté les échanges au sein des trois dépêches ci-dessous :

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Les moyens seront insuffisants à terme pour déployer les parcours de santé au niveau national (DG de l’ARS Limousin)

PARIS, 29 octobre 2014 (APM) – Les ressources seront insuffisantes à moyen et long termes pour déployer les parcours de santé, a prévenu le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Limousin, Philippe Calmette, mercredi, lors d’une rencontre organisée à Paris par la société de conseil Nile.

« Les conditions financières sont réunies pour lancer la stratégie nationale de santé, pour mettre en place les parcours, pour réorienter nos dispositifs sur la prévention, la promotion et l’éducation en santé. Est-ce que ces moyens seront suffisants, dans le moyen et le long termes, quand il s’agira de déployer sur l’ensemble des régions, sur l’ensemble du territoire national, des politiques de parcours, de prévention? Certainement pas », a assuré Philippe Calmette.

« Quand il s’agira de les déployer sur l’ensemble du territoire, il faudra aller plus loin dans la mutualisation, dans la fongibilité, dans le fonds d’intervention régional (FIR) », a-t-il insisté.

Il faudra également, selon le directeur général de l’ARS Limousin, « aller plus loin dans la politique de gestion du risque, qui reste aujourd’hui répartie entre une multitude d’acteurs -assurance maladie, évidemment, qui est le premier d’entre eux, les ARS, les régimes complémentaires. [...] Il faudra penser à améliorer dans notre pays les responsabilités, le ‘qui fait quoi’ dans les politiques de gestion du risque ».

Il faudra, enfin, « aller plus loin » sur la tarification « qui doit être incitative à la mise en oeuvre des parcours ». « La tarification actuelle est construite sur des objectifs, des critères, des stratégies qui sont ceux des années passées. Nos systèmes de tarification peuvent être contre-productifs dans la mise en oeuvre des parcours », a-t-il estimé, donnant à nouveau l’exemple du CHU de Limoges, perdant financièrement lorsqu’il organise, via ses équipes mobiles, des actions de prévention aux domiciles des personnes âgées (cf APM VLRGG002).

Pour l’instant, notamment grâce au FIR, « on n’est que dans de la correction d’effets [...] négatifs de la tarification actuelle sur la mise en oeuvre des parcours et de la stratégie nationale de santé ».

Philippe Calmette a également plaidé pour que, dans le cadre des négociations conventionnelles avec l’assurance maladie, le travail d’équipe, le travail de coordination soit reconnu et valorisé. « Ca prend du temps, trop de temps, ces négociations », a-t-il estimé. D’autant que l’ »on voit que c’est efficace ».

Philippe Calmette a cité l’expérimentation des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) « qui permet à hauteur de 100 euros le financement du plan de prévention individuel de perte d’autonomie, réparti comme le souhaitent les acteurs, entre le médecin, l’infirmière, le pharmacien », etc. « C’est parce qu’il y a cette incitation tarifaire que les plans peuvent se mettre en place. Il faudrait que l’on soit en routine sur ce type de tarif ».

TROIS OUTILS SUFFISANTS POUR LES DEUX-TROIS ANS A VENIR

Le directeur de l’ARS Limousin a néanmoins estimé qu’ »à court terme, sur les deux-trois ans à venir, les moyens dont on dispose sont largement suffisants d’un point de vue financier » pour amorcer la politique de parcours, mettre en oeuvre des « politiques adaptées aux territoires ou permettant la déclinaison différenciée suivant les territoires des objectifs nationaux [...] grâce à la fongibilité, grâce à la mutualisation des crédits, grâce au fonds d’intervention régional ».

Il a expliqué que les ARS avaient aujourd’hui, mais « depuis peu de temps », ces trois « moyens d’actions ». Il a d’abord parlé de la mise en place « il y a deux ans seulement » du FIR, qui a « débloqué considérablement les choses ». Le FIR, dont le montant total s’élève à « 3,3 milliards d’euros France entière », est « relativement modeste » par rapport au total des dépenses d’assurance maladie, « mais au niveau des régions, c’est tout de même significatif et en tout cas suffisant pour permettre la mise en oeuvre des parcours, [...] investir sur la prévention, la promotion de la santé et l’éducation santé, [...] pour engager des actions permettant l’adaptation de l’offre aux besoins des territoires ».

Il a cité un deuxième moyen d’action, « depuis cette année », la fongibilité « à hauteur de 1% seulement, mais c’est déjà ça » des dotations annuelles de financement (DAF). « C’est par exemple dans le Limousin utile pour la mise en oeuvre des mesures concernant le troisième Plan autisme », a-t-il expliqué.

Il a évoqué comme troisième moyen d’intervention la réallocation des ressources à l’intérieur d’enveloppes globales.

Sans ces trois outils, « rien ne serait possible », a insisté Philippe Calmette. Ils « rendent crédibles, [...] possibles les politiques publiques qui sont définies par la stratégie nationale de santé et qui figurent dans le projet de loi de santé ».

Le directeur général de l’ARS Limousin a également parlé d’un autre outil essentiel à ces politiques de parcours: le contrat. « Quand on veut atteindre un objectif de santé, quand on veut réorganiser l’offre, faire travailler ensemble les acteurs [...] l’outil que nous privilégions, c’est le contrat ».

Il a expliqué que l’on était aujourd’hui « sur des contrats de troisième génération. En 2005-06, c’étaient des contrats de rebasage [...]. La deuxième génération de contrats, dans les années 2008-13, c’étaient des contrats avec une dimension plus qualitative. La troisième génération de contrats, qui caractérise la mise en oeuvre de la stratégie nationale de santé et en particulier les parcours, sont des contrats [...] multipartites [...] avec de l’évaluation de l’efficacité en santé, de l’évaluation du bon usage des crédits et financements [...] et de l’évaluation médico-économique ».

Il a également expliqué que son ARS utilisait beaucoup l’appel à candidatures, « l’outil qui donne du sens à la démocratie sanitaire ». « C’est quelque chose de très simple, mais qui mobilise les acteurs de santé ». Ces appels à candidatures (« c’est en général trois-quatre lignes ») permettent, sur un objectif de santé publique donné, d’identifier les « acteurs de santé prêts à s’investir [...] prêts à travailler avec le voisin, prêts à constituer une équipe, un réseau ».

« Collectivement, on trouve des réponses et des réponses qui viennent des acteurs de terrain. [Non seulement] vous avez les bonnes réponses [mais] vous créez les conditions d’une action rapide », a-t-il insisté.

Lors de cette intervention, Philippe Calmette a également loué certains aspects de la complexité du FIR (cf APM VLRJT002) et regretté un point de blocage sur les Paerpa (cf VLRJT003).

 

De l’intérêt du côté « obscur » du fonds d’intervention régional (DG de l’ARS Limousin)

PARIS, 29 octobre 2014 (APM) – Le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Limousin, Philippe Calmette, a relevé mercredi, lors d’une rencontre organisée à Paris par la société de conseil Nile, un certain intérêt à ce que le fonds d’intervention régional (FIR) soit parfois « obscur » et complexe.

Il s’est réjoui que les ARS aient aujourd’hui des dispositifs, dont le FIR, leur permettant d’amorcer les politiques de parcours inscrites dans la stratégie nationale de santé, même si ces moyens risquent de ne pas être suffisants à terme (cf APM VLRJT001).

Il a assuré que la création du FIR avait « débloqué considérablement les choses », même si avec « 3,3 milliards d’euros France entière » soit « 1,5% » du total des dépenses d’assurance maladie, son apport « reste relativement modeste ». Il a précisé qu’en Limousin, l’enveloppe FIR s’élevait à 72 millions d’euros.

Interrogé par Gérard Viens, membre du bureau national de l’Alliance maladies rares, sur le côté « un peu obscur » du FIR pour les opérateurs, Philippe Calmette a convenu que « pour [lui] aussi, ça le reste largement! »

L’économiste Gérard Viens a rappelé qu’il avait été décidé, dans le cadre du deuxième Plan maladies rares, d’allouer « entre 400.000 et 500.000 euros » par an à des filières de santé. « Cette somme a été versée par le ministère aux ARS dans le cadre du fonds d’intervention régional, et ce qui nous remonte de la part des filières de santé, c’est qu’elles n’arrivent pas à en voir la couleur », en fonction des ARS.

Il a évoqué le fait que « parfois, des fonds alloués se perdent dans les arcanes administratives des CHU et ne vont pas à l’opérateur concerné ».

Le FIR est « une mécanique extrêmement compliquée avec des abondements de crédits qui sont fléchés » et d’autres qui ne le sont pas, a convenu Philippe Calmette.

« Quand on mène une action, [par exemple] sur les maladies rares, on construit des dispositifs qui vont être financés avec des crédits fléchés et avec des crédits non fléchés. Et quand on est questionné nous-mêmes par les administrations centrales qui veulent retrouver leurs crédits [...] on est incapable de répondre! On est incapable de répondre ‘c’est parti précisément là’ ».

Et ce n’est pas « parti précisément là » car « c’est parti dans une politique de construction d’un réseau, de construction d’un dispositif, et c’est bien ça l’intérêt de la mutualisation et l’intérêt de la fongibilité des enveloppes. Ce qui auparavant allait directement au CHU, va aujourd’hui partir pour une partie au CHU, pour une partie aux acteurs médico-sociaux qui vont assurer l’accompagnement des personnes, pour une partie aux acteurs qui vont avoir la responsabilité du dépistage. C’est bien comme ça que ça doit fonctionner ».

Du coup, « retrouver ses oeufs, si je puis dire, c’est très difficile, et tant mieux: cela veut dire qu’on sort du cloisonnement », a assuré le directeur général de l’ARS Limousin.

Philippe Calmette a estimé néanmoins qu’il fallait être « attentif au reversement des crédits fléchés aux acteurs de santé, en particulier aux acteurs de santé importants, comme les centres hospitaliers ou les CHU où, là, les crédits vont se fondre dans l’ensemble de [leurs] budgets ».

« C’est là que la démocratie sanitaire, le contrat, que les conditions dans lesquelles on met en oeuvre les politiques et les conditions dans lesquelles on suit [leur] mise en oeuvre sont importants », a-t-il insisté.

Il a souligné ici la nécessité d’une co-construction avec les acteurs, par le biais d’un contrat dans lequel les acteurs s’engagent. Quand de telles conditions sont réunies, « le suivi des crédits est quand même plus facile, parce qu’on rend compte devant des comités de pilotage, parce qu’il y a une évaluation de la mise en oeuvre qui est partagée entre les différents acteurs. Et si les crédits voués à telle action sont allés s’égarer dans un budget global d’un CHU, là, ça se verra ».

 

Le mode de transmission des informations entre les acteurs reste le point de blocage des Paerpa (DG de l’ARS Limousin)

PARIS, 29 octobre 2014 (APM) – Le mode de transmission des informations entre les acteurs via les systèmes d’information reste le « point de blocage » de l’expérimentation des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), a estimé le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Limousin, Philippe Calmette, lors d’une rencontre organisée à Paris par la société de conseil Nile.

Philippe Calmette s’est réjoui que les ARS aient aujourd’hui des dispositifs leur permettant d’amorcer les politiques de parcours inscrites dans la stratégie nationale de santé, même si ces moyens risquent de ne pas être suffisants à terme (cf APM VLRJT001).

Il a expliqué que l’on disposait aujourd’hui d’une « référence » et de « recul » en matière de parcours, avec les Paerpa. Créées par l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013, ces expérimentations, prévues sur cinq ans dans des territoires de neuf régions dont le Limousin, encouragent la coordination entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour de la prise en charge de personnes de plus de 75 ans en risque de perte d’autonomie, rappelle-t-on (cf APM NCQFB002).

Philippe Calmette a annoncé qu’en Limousin, les « premiers plans de prévention individualisés de perte d’autonomie » dans le cadre de ces Paerpa allaient « sortir dans 15 jours ». Mais il a expliqué que ces plans de prévention allaient être « des supports papiers ».

« Le point de blocage, le point critique [des Paerpa] c’est le système d’information, c’est la transmission entre les acteurs », a-t-il insisté. « Et là, on a un effort très important à faire, parce qu’on ne peut pas faire travailler les équipes si les systèmes d’information entre les différents acteurs ne communiquent pas ».

« Le cahier à spirale où on passe les consignes qui est posé sur le coin du buffet » de la personne âgée, « on n’en est plus tout à fait là aujourd’hui… mais encore un peu quand même », a-t-il regretté.

Il a d’ailleurs relevé que ce « point critique » existait « sur tous les parcours » de santé, citant la cancérologie et les maladies chroniques.

En revanche, il a loué la manière dont les Paerpa se mettaient en place avec tous les opérateurs des territoires concernés. « On est dans la réalité d’une contractualisation avec les acteurs, soutenus avec une tarification adaptée. On est dans une contractualisation du travail en équipe [...], avec les acteurs de santé mais aussi les conseils généraux, sur les coordinations territoriales d’appui (CTA), qui sont les lieux de coordination et d’orientation vers la bonne solution, auxquels s’adressent les acteurs quand ils sont confrontés à un cas complexe ou plus simplement à un besoin d’orientation adaptée des personnes », a résumé le directeur général de l’ARS.

« L’enseignement que l’on peut en tirer, c’est que ça fonctionne », a-t-il jugé.

Il a également cité un autre « enseignement ». « Les acteurs de santé sont souvent, dans le dialogue national avec leurs représentants, dans des postures syndicales, catégorielles -chacun défend ses intérêts. Quand on est sur le terrain autour d’enjeux très concrets de santé publique [...], toutes ces questions politiques passent totalement au second plan, et les praticiens de terrain se mobilisent très concrètement ».

Il a précisé que, du coup, « les débats [politiques], légitimes par ailleurs, se traitent à un autre niveau ».

Philippe Calmette a également cité comme une des conditions de la réussite des Paerpa, et plus généralement de la mise en place des parcours de santé, le fait de ne pas créer de « couche supplémentaire ».

Il a indiqué que les Paerpa en Limousin n’avaient « rien rajouté en recrutements, en institutions, en instances nouvelles ». Il a assuré que « l’essentiel de notre travail a porté sur le ‘comment mieux travailler ensemble’ et sur les incitations au mieux travailler ensemble avec les acteurs qui sont déjà sur le terrain ».

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