Observatoire de la régionalisation

12/12/2014

D’un Objectif National à des Objectifs Régionaux des Dépenses d’Assurance Maladie ?

L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), institué par la loi organique du 22 juillet 1996, a pour but de réguler l’évolution des dépenses financées par la sécurité sociale. Outil de pilotage de la dépense, il n’en constitue pas pour autant un plafond, pour preuve l’ONDAM exécuté en 2011 couvrait 75% des dépenses de santé. Constamment dépassé depuis sa création sauf en 1997, cet objectif connait la tendance inverse depuis 2010. L’ONDAM a même atteint, en 2013, l’écart à l’objectif voté en loi de financement le plus important, soit 1,4 milliards d’euros.

La Cour des Comptes s’est attelée dans ce cadre à examiner les conditions dans lesquelles a été atteint ce résultat sans précédent. Le rapport de cette analyse, publié le 16 septembre 2014, fait état d’un paradoxe entre l’écart à l’objectif observée et l’efficacité pourtant réduite de l’ONDAM pour l’année 2013, expliqué principalement par le mécanisme même de construction de celui-ci. Au-delà ce constat, se pose la question d’une éventuelle déclinaison régionale de l’ONDAM afin d’allouer les ressources au plus près du territoire et assurer un pilotage efficient des dépenses de santé.

L’ONDAM 2013 se décline en six sous-objectifs, dont la liste et les montants sont votés au Parlement, afin de couvrir l’ensemble des postes de dépenses d’Assurance Maladie :

  • les soins de ville
  • les établissements de santé tarifés à l’activité
  • les autres dépenses relatives aux établissements de santé
  • les établissements et services pour les personnes âgées
  • les établissements et services pour les personnes handicapées
  • les autres prises en charge

 

Un écart à l’objectif plus élevé en 2013 que pour les années précédentes

En 2013, les soins de ville, qui représentaient le poste de dépenses le plus important avec 45,9% de l’ONDAM voté, ont contribué à hauteur de 77% à la sous-exécution de l’ONDAM [La sous-exécution représente ici l’écart entre l’objectif de dépenses d’assurance maladie voté et le taux réel des dépenses d’une année]. La plupart de ses postes ont connu une augmentation moindre que prévu, notamment les médicaments et les indemnités journalières. L’ONDAM hospitalier, deuxième poste principal avec 43,6% des dépenses, a aussi bénéficié d’une sous-exécution, cependant plus déséquilibrée entre ses postes. En effet, les établissements publics de santé ont enregistré un dépassement de l’objectif, dans le prolongement des années précédentes, contrairement à l’ensemble des autres postes. Les dépenses des cliniques privées, les enveloppes du Fond d’Intervention Régional (FIR) ainsi que les dépenses non régulées ont connu une augmentation moins forte que prévue. L’ONDAM médico-social et les autres prises en charge, quant à eux, présentent un écart relativement faible à l’objectif.

 

Une efficience pourtant réduite et des résultats surestimés

Malgré cette sous-exécution apparente, les dépenses d’Assurance Maladie n’ont pas connu de ralentissement entre 2012 et 2013. En effet, le taux de progression de l’ONDAM pour 2013 par rapport au montant de dépenses exécuté en 2012 était identique au taux de progression de l’ONDAM annoncé pour 2012, soit 2,4%.
Le contexte conjoncturel enregistré en 2013 pourrait avoir joué un rôle dans l’exécution des dépenses bien que les travaux scientifiques réalisés à ce sujet ont démontré une faible sensibilité des consommateurs de soins et biens médicaux aux variations des principales grandeurs conjoncturelles. Des variables exogènes, telles que l’absence de nouveaux médicaments ou la tombée de brevets dans le domaine public pourraient cependant expliquer une diminution du poids de la dépense de médicaments concernant l’ONDAM ville. Ces facteurs, partiellement pris en compte dans la construction de l’ONDAM, devraient être d’avantage pris en considération.

Au-delà de ces faits, l’analyse de la Cour des Comptes tend à montrer une surestimation de l’ONDAM. En effet, le niveau de cet objectif a été déterminé sur la base de dépenses prévisionnelles de l’ONDAM 2012, nettement surévaluée, ainsi l’ONDAM 2013 a bénéficié d’une base majorée. Pour corriger cet « effet de base », la base de référence pour le calcul de l’ONDAM 2013 a été diminuée, cependant cette correction ne s’est appliquée qu’aux soins de ville. De plus, les provisions comptabilisées, pour une année, possèdent un caractère évaluatif et incertain du fait que le montant réel des charges ne soit connu qu’au cours des exercices précédents. Le dénouement de ces provisions sur l’exécution de l’année n-1 impacte donc grandement l’effet de base. En 2011, 61% de la sous-exécution de l’ONDAM était en réalité lié aux provisions.

Le calcul de l’ONDAM repose en partie sur l’évolution tendancielle des dépenses de santé, posant alors des difficultés méthodologiques dans la construction de ce taux. L’ONDAM ville par exemple se base sur l’analyse rétrospective des séries statistiques depuis 1994 des soins de ville, sans que le caractère exogène de ces derniers ne soit pris en compte. Pourtant, les soins de ville représentent presque la moitié des dépenses de l’objectif.
Afin d’assurer le suivi des dépenses de manière plus rigoureuse, un nouveau mode de calcul devrait être envisagé. Le comité d’alerte, chargé de prévenir lorsqu’existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent de plus de 0,5% l’ONDAM, pourrait alors fonder le suivi de ces dépenses sur des données plus proche de la réalité. Le fait de ne pas prendre en compte les variables exogènes dans le calcul de l’ONDAM, dans un contexte de croissance et d’inflation faibles, assouplit l’efficacité de la surveillance du comité d’alerte.

 

Les pistes de réflexion visant à une meilleure efficience de l’ONDAM

La Cour des Comptes préconise, afin d’aboutir à une meilleure prise en compte de la réalité des dépenses de santé et à une amélioration de l’efficacité du pilotage de la dépense, les quatre recommandations suivantes :

  • déterminer la base de référence de l’ONDAM à partir du résultat de l’exécution de l’année n-2 après dénouement des provisions
  • insérer dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), une annexe consacrée à la méthode de construction de l’ONDAM
  • différencier davantage les taux d’évolution des sous-objectifs ONDAM ville et hospitalier, en fonction des tendances observées
  • abaisser le niveau du seuil d’alerte afin qu’il conserve son efficacité et son rôle de régulation de la dépense d’assurance maladie

 

Une allocation des ressources via la déclinaison régionale des dépenses d’Assurance Maladie ?

La difficulté à prendre en compte la réalité des dépenses de l’assurance maladie pose la question de la régionalisation des ces objectifs. La création d’Objectifs Régionaux de Dépenses d’Assurance Maladie (ORDAM) pourrait effectivement impacter positivement l’efficience des dépenses. Ils permettraient d’une part d’amplifier la dynamique de fongibilité des crédits de l’Assurance Maladie, et d’autre part une meilleure maîtrise des dépenses d’Assurance Maladie, au plus près du territoire, à travers une déclinaison régionale de l’ONDAM. Cependant, la construction des ORDAM s’avère complexe. Du rapport d’information d’Yves Bur du 6 février 2008 au rapport Fourcade de juillet 2011, en passant par le rapport du Haut Conseil de l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) en décembre 2011, tous reconnaissent l’utilité de créer ces déclinaisons régionales de l’ONDAM bien que leur construction se heurte à des difficultés d’ordres technique et méthodologique.

La proposition de loi organique auprès de l’Assemblée Nationale, déposée par Patrice MARTIN-LALANDE, Maurice LEROY, Gilles CARREZ et plusieurs de leurs collègues en juin 2012, visant à la création de ces ORDAM, a été amendé par le député de la 4ème circonscription du Loiret, Jean-Pierre DOOR, suite à la démarche de régionalisation engagée par les législateurs. En effet, en 2012, l’article 65 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) a créé le Fonds d’Intervention Régional (FIR) dans l’optique de promouvoir une plus grande transversalité des moyens de financement des Agences Régionales de Santé (ARS). Bénéficiant d’une enveloppe de 1,5 milliard d’euros en 2012, le budget alloué au FIR a doublé en 2013 atteignant près de 3,3 milliards d’euros puis a stagné en 2014, autour de 3 milliards. Un élargissement majeur entre 2012 et 2013, notamment du à l’intégration au sein du FIR de certaines missions d’intérêt général ainsi que d’enveloppes destinées à améliorer les parcours de soins. Le FIR constitue depuis le début de l’année 2014 l’un des 7 sous-objectifs de l’ONDAM, participant ainsi à la responsabilisation des ARS en leur laissant une part régionale dans la mise en œuvre de projets innovants.

Si la création du FIR avait effectivement pour but de répondre aux objectifs de transversalité ainsi que de responsabiliser les ARS, les crédits du FIR seraient en réalité toujours « fléchés », n’accordant qu’une faible marge de manœuvre dans le financement d’actions innovantes. A titre d’exemple, l’ARS Ile-de-France ne disposerait en pratique qu’entre 5 et 10% du montant du FIR dans ce cadre. Jean-Pierre Door revendique en ce sens une « création du FIR en lieu et place des ORDAM », non plus en créant vingt-six ORDAM, comme prévu dans la proposition de loi initiale, mais en donnant « une plus grande latitude d’action aux ARS ».

Dans la perspective du Projet de Loi de Santé de 2015, et au vu des problématiques majeures de vieillissement de la population, de hausse des maladies chroniques ainsi que des Affections de Longue durée (ALD), il convient de donner aux ARS les moyens financiers de mener une politique de santé innovante et décloisonnée. Cependant, la proposition de loi organique amendée par Jean-Pierre Door déposée à l’Assemblée Nationale le 12 février 2014, a été rejetée en première lecture le 20 février 2014. Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2015 indique un montant de 3 milliards d’euros concernant les dépenses relatives au FIR pour 2014, soit un budget stagnant par rapport à 2013, et 3,1 milliards d’euros pour 2015. L’article 56 prévoit aussi l’extension des missions du FIR à la démocratie en santé ainsi qu’à l’amélioration des conditions de travail des personnels des structures pouvant en bénéficier. Dans ce cadre, afin d’améliorer la lisibilité du FIR, une restructuration de ces missions autour de quatre axes serait prévue. Ce dispositif n’entrerait en vigueur qu’au 1er janvier 2016. La répartition des montants alloués par mission au sein du FIR serait modifiée, la part des dépenses consacrées à la « modernisation, adaptation et restructuration de l’offre de soins », premier poste de dépenses du FIR, devrait légèrement augmenter.

Si la création d’une déclinaison régionale n’est encore pas à l’ordre du jour, l’ouverture des missions du FIR à la démocratie sanitaire pourrait permettre un élargissement du financement dédié aux ARS, répondant aux besoins en santé de la population et contribuant à la réduction des inégalités territoriales et sociales en santé. L’Observatoire de la Régionalisation prône une amélioration de la méthode de calcul de l’ONDAM afin d’aboutir à une régulation plus efficace du pilotage des dépenses de santé et soutient l’initiative des députés allant dans le sens de la création d’ORDAM.

Poster un commentaire


six + = onze