Observatoire de la régionalisation

Ile de France

L’Ile de France est une région aux spécificités nombreuses. Avec près de 12 millions d’habitants, elle représente à elle seule 18,8% de la population française avec la densité la plus forte de France (976,5 hab./km2). L’Ile de France, deuxième région européenne en termes de PIB, est sans aucun doute la région qui produit le plus de richesse en France. Sa forte centralisation sur l’agglomération parisienne -qui regroupe 88% de la population sur 20% de la surface régionale- ne doit pas faire oublier que l’Ile de France représente huit départements : l’Essonne, les Hauts-de-Seine, Paris, la Seine-Saint-Denis, la Seine-et-Marne, le Val-de-Marne, le Val-d’Oise et les Yvelines.

Ces particularités et ces contrastes se retrouvent dans l’état de santé de la population, globalement plus riche et plus jeune, la région présente également des indicateurs de santé plus favorables avec un bon niveau global de santé et d’offre de soins. Pour autant, l’Ile de France doit faire face à de nombreuses inégalités, tant sur le plan social que territorial, concernant l’accès à une offre de soins ou aux services médico-sociaux. A noter également que, du fait de la part importante de médecins spécialistes ou non conventionnés, la forte densité médicale ne garantit pas pour autant un accès aux soins de premier recours.

La réduction de ces inégalités implique une réorganisation des parcours de santé, prenant en compte la prévention comme l’organisation des soins, en dépassant les cloisonnements et en favorisant les coopérations entre les professionnels de santé, en phase avec les outils proposés par la loi HPST.

Après que la seconde mouture du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) a été validée par les différents acteurs de terrain (notamment au sein de la CRSA), le PSRS identifie 3 objectifs stratégiques :

  • Assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé. Il s’agit de permettre à tout francilien de rentrer dans le parcours de santé « au bon endroit, au bon moment » et de garantir un parcours de santé adapté aux besoins de chacun.
  • Améliorer la qualité et l’efficience du parcours de santé. Pour ce faire, l’ARS entend promouvoir la qualité de l’offre, favoriser les coopérations et l’innovation en santé et diffuser une culture d’efficience chez tous les professionnels de santé.
  • Conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus prés de la réalité des territoires en construisant, avec l’ensemble des partenaires, une approche territoriale de la santé.

Présentation des 8 territoires

L’Ile de France est limitrophe des régions françaises Bourgogne, Centre, Normandie, Picardie et Champagne Ardennes. Les 8 territoires de santé franciliens ont été claqués sur le découpage départemental.

Paris, territoire singulier, qui comme le département, ne regroupe qu’une seule commune : Paris, laquelle justifie à elle seule un territoire de santé propre.

Val de Marne et Val d’Oise, qui présentent tous deux une juxtaposition de types de situations opposées. Hauts de Seine, un ensemble défavorisé au Nord pour certaines communes.

Seine Saint-Denis, territoire qui cumule des difficultés économiques et de mauvais indicateurs sanitaires. Seine-et-Marne, au sein duquel il existe un axe Nord/Sud, l’Est étant nettement moins « riche » et étant par ailleurs moins peuplé que l’Ouest.

Essonne, qui souffre d’un ralentissement de la croissance démographique.

Yvelines, territoire favorisé avec quelques exceptions notables (Trappes, Les Mureaux, le Mantois etc..)
ne région dynamique et en bonne santé

Un région dynamique et en bonne santé

  • Une région jeune et en bonne santé

L’Île-de-France est une région jeune : elle occupe le premier rang des régions de France métropolitaine pour la part des moins de 3 ans dans la population estimée en 2008, et le deuxième rang pour la part des moins de 25 ans. La région est aussi en « bonne santé », que ce soit en termes d’espérance de vie, de morbidité, de mortalité ou de mortalité prématurée, l’Ile-de-France présente des indicateurs plus favorables que le reste de la France.

  • Une démographie médicale favorisée par une forte attractivité

L’Ile-de-France possède un atout majeur en termes d’attractivité pour les professionnels de santé, tant par son offre de santé au national et international, en particulier de soin et aussi de la recherche et de l’enseignement. De fait, la région attire de nombreux professionnels, garantissant une densité médicale des plus importantes. La densité médicale moyenne place actuellement l’Ile-de-France au deuxième rang des régions les mieux dotées, derrière Provence-Alpes-Côte d’Azur. «Avec, au 1er janvier 2009, 47 054 médecins, la densité moyenne est de 405 médecins pour 100 000 habitants, loin devant la densité moyenne nationale qui est de 336 médecins en moyenne pour 100 000 habitants. »

  • Une offre riche et diversifiée

L’Ile de France bénéficie d’une offre de soins particulièrement bonne. La densité médicale et paramédicale (sauf pour les infirmières) est globalement élevée. Au niveau ambulatoire, l’offre se décompose en de nombreux modes d’exercices avec une importance croissante des modes alternatifs tels que les Maisons ou Pôles de Santé Pluridisciplinaires, les Centres de santé, ainsi qu’un nombre très important de réseaux (Avec plus de 90 réseaux de santé, l’Ile-de-France est la région qui compte le plus grand nombre d’organisations de ce type en France).
L’offre hospitalière francilienne est dense, diversifiée et couvre des besoins locaux, régionaux et parfois nationaux, notamment grâces aux gros centres hospitalo-universitaires dépendants de l’AP-HP. Environ 420 établissements de santé, tous statuts confondus, sont répartis sur l’ensemble des territoires de santé de la région.

L’analyse de l’état de santé de la population francilienne révèle que les atouts importants dont la région est
dotée ne bénéficient pas à la population dans son ensemble et que l’état de santé de la population est
marqué par de très fortes inégalités sociales et territoriales.

Des inégalités territoriales et socio-économiques dans l’accès à la santé

  • Une superposition d’inégalités

Derrière une apparente richesse, la région Ile de France dissimule de nombreuses inégalités. Ces inégalités sont présentes au sein même de la capitale où la population est «stratifiée», les immeubles haussmanniens peuvent encore héberger dans les hauts étages des populations précaires pour lesquelles l’accès aux soins est d’autant plus difficile qu’elles se situent dans des quartiers aisés, terreaux fertiles aux dépassements d’honoraires. La région Ile de France présente par ailleurs de fortes disparités entre le niveau de vie et l’accès aux soins de Paris et de ses couronnes successives. La ville est aussi un lieu de passage d’immigrés, d’émigrants ou encore de Roms, populations qui impliquent des prises en charge sanitaires bien spécifiques.

Précarité des ressources économiques et des conditions de travail, temps de transports longs, difficultés de logement ou insalubrité, expositions environnementales au bruit ou à la pollution, vulnérabilités liées à la migration ou à la discrimination…autant d’éléments qui agissent en déterminants de l’état de santé. A titre d’exemple, en 2002, selon l’enquête logement de l’INSEE, 653000 ménages vivaient en dessous du seuil de pauvreté régional (moins de 760 € par mois de revenu par unité de consommation), soit 14 % des ménages franciliens. Ces inégalités socio-économiques se retrouvent donc dans l’état de santé des populations et impliquent une action transversale qui ne peut dépendre de la seule politique de santé.

Enfin, s’il existe des inégalités socio-économiques au sein de la population, la répartition des professionnels de santé est également très inégale selon les territoires. Tous modes d’exercice confondus, la densité varie de 116 médecins pour 100 000 habitants en Seine-et-Marne.

  • Un accès limité aux soins de premier recours

La densité médicale moyenne place actuellement l’Ile-de-France au deuxième rang des régions les mieux dotées, derrière Provence-Alpes-Côte d’Azur. L’importance certaine de l’offre de soins occulte une réalité plus mitigée, celle d’une réelle difficulté d’accès aux soins de premiers recours qui s’explique par 2 facteurs : la forte proportion de médecins spécialistes (près de 58% des médecins franciliens) ou de médecins généralistes à exercice particulier (MEP). En combinant ces deux éléments, l’offre de médecine générale de cabinet est bien moindre qu’en Province. A cela s’ajoute l’importance du nombre de médecins non conventionnés ou conventionnés Secteur 1, rendant encore plus difficile l’accès aux soins de premier recours pour les populations les moins favorisées.

  • Une offre médico-sociale sous dotée

La jeunesse de la population francilienne par rapport à la moyenne nationale ne doit pas masquer l’importance de l’enjeu du vieillissement et du développement des pathologies chroniques. Contrairement au champ sanitaire, l’offre médico-sociale est moins élevée que la moyenne nationale. A cela s’ajoute la mutation démographique (vieillissement de la population) et la transition épidémiologique qui voit se multiplier les pathologies chroniques, rendant nécessaire un développement de l’offre médico-sociale pour répondre aux nouveaux besoins de prise en charge des différents parcours de santé.

La régionalisation, en offrant de nouveaux outils et de nouvelles perspectives de coordination et de transversalité, pourrait permettre, avec le concours de tous les acteurs, de « lisser » l’offre de soins et de résorber le « fossé qualitatif » qui existe entre les différents territoires.

Des constats partagés par la CRSA

Lors de la séance plénière du 12 juillet 2011, la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) d’Ile-de-France a voté en avis favorable au Plan Stratégique régional de santé (PSRS) (51 pour, 8 contre et 6 abstentions). La CRSA, après débat, a émis un avis favorable sur ce deuxième projet en se félicitant de l’articulation du PSRS autour de 3 grands objectifs, ainsi que de la volonté affichée de développer « un dialogue de qualité avec les professionnels de santé et les usagers notamment au sein de la conférence ».

Toutefois, cet avis est assorti de points de vigilance dans certains domaines jugés prioritaires insuffisamment abordés ; notamment dans le secteur médico social (approche plurifactorielle du handicap, amélioration de la réponse aux besoins des personnes âgées, insuffisance de la prise en compte de la santé mentale et de la psychiatrie…). Elle formule également des exigences en terme de suivi du PSRS afin « d’ajuster les besoins et les moyens dans l’avenir ».

Des spécificités conditionnant la régionnalisation

La région Ile de France, de part son histoire et sa situation administrative, s’est toujours organisée dans une dynamique régionale, mais aussi comme « cœur » du système national. En matière d’accès aux soins, elle se caractérise par une situation plus favorable que la moyenne nationale qui ne doit toutefois pas occulter de fortes inégalités ainsi que des carences dans l’accès aux soins de premier recours. La région Ile de France doit donc constamment trouver un équilibre entre lieu d’excellence médicale et accès aux soins de premier recours pour tous.

En ouvrant le champ des agences régionales de santé aux acteurs sociaux et médico-sociaux, la loi HPST implique de redéfinir les modes de coopération et de construire des méthodes de travail adaptées à la nouvelle donne et répondant aux besoins de santé des populations dans une logique régionale. Pour l’Ile de France, il s’agira notamment de rétablir un équilibre entre les populations, entre l’offre sanitaire et médicosociales et de mieux articuler les différents niveaux de soins, du premiers recours à l’AP-HP.

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Quelques chiffres :

  • 184 000 naissances par an avec une forte croissance démographique due à la fois aux naissances et à l’immigration
  • 33% de la population à moins de 25 ans
  • 1ère région en termes de niveau de vie
  • 54,2 % d’employés, 20,1% d’ouvriers et 25,7% de cadres et professions intellectuelles supérieures
  • Un taux de chômage inférieur de 1 point par rapport à la moyenne nationale
  • 337 000 bénéficiaires du RSA
  • Une espérance de vie au 1er rang français pour les hommes et au 2eme rang pour les femmes