Observatoire de la régionalisation

31/03/2014

La restructuration du système de santé axée sur la rationalité, l’équité, la concertation et la prévention

Dans le cadre des débats de la stratégie nationale de santé et le projet de la loi de santé à venir, la Société Française de Santé Publique (SFSP) a souhaité organiser une conférence-débat, afin d’apporter ses propositions pour la loi de santé.

Françoise Schaetzel et Linda Cambon, administratrices de la Société Française de Santé Publique (SFSP) ont ainsi présenté les propositions de la SFSP, puis Yann Bourgueil, directeur de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) a mis en parallèle la recherche de l’efficience avec la prévention, pour une loi de santé qui permettrait de faire les bons choix pour la restructuration du système de santé.

Il faut cependant noter que ces propositions sont provisoires et doivent être validées, éventuellement amendées, par l’ensemble des membres de la SFSP.

Des constats partagés, point de départ vers des propositions vers la restructuration du système de santé

Linda Cambon a ainsi défini les points devant être améliorés :

  • la gouvernance : à travers des problèmes de gouvernance et un manque de lisibilité des décideurs
  • la définition des objectifs : confusion entre objectifs et priorités, avec l’exemple des trop nombreuses « 100 priorités » pour la stratégie nationale de santé
  • le financement : une absence de lien structurel entre politique et financement, donc sans cohérence
  • la concertation : un important manque d’organisation et une concertation interministérielle peu productive en dépit d’outils existants
  • le lien entre le national et le régional : un caractère descendant entre national et régional et un manque de lien entre ces deux échelons au sein des plans, dans un cadre financier contraint
  • l’évaluation : une hétérogénéité trop forte des méthodes d’évaluation ainsi que la nécessité de développer des études d’impact
  • la démocratie sanitaire, dont on observe une dilution.

Ces difficultés appellent à la mise en place des points suivants : un cadre conceptuel partagé entre les différents acteurs, un rôle de l’Etat renforcé, une clarification des différentes articulations et compétences ainsi que du rôle du service territorial de santé (Pacte de Confiance), une sécurisation des compétences en santé publique (aujourd’hui ces compétences sont le fait de tout le monde, permettant l’irruption de lobbies tous experts) et une intégration de la dimension européenne dans chaque volet de la loi.

Des propositions axées autour de la rationalité, de l’équité, de la concertation et de l’expertise, reliées par la politique de prévention

La politique de santé doit tout d’abord être recentrée, rationnalisée dans son organisation entre territoires, et prendre en compte les champs qui sont associés au sanitaire et médico-social mais ne sont pas directement liés à la santé : l’éducation, le sport, l’environnement, le logement etc.

Cette unification doit être mise en œuvre à travers une meilleure articulation interministérielle, une valorisation de l’activité des collectivités territoriales, une mise en cohérence entre niveau régional et niveau national, une transparence entre objectifs et priorités, avec des outils efficaces de déploiement des politiques interministérielles tels que la création d’une instance dépendant directement du Premier Ministre.

L’un des objectifs majeurs au sein des débats de la stratégie nationale de santé et défendus par la SFSP dans le cadre du projet de loi de santé est de réduire les inégalités sociales de santé (ISS).

Cette réduction se fait à travers une connaissance claire des ISS, le développement de sa mesure et l’objectivation des impacts, l’intégration du gradient social croisé avec les déterminants sociaux, le développement du comité interministériel à chaque niveau, pour que le citoyen puisse voir de quelle mesure les mesures de santé impactent sa vie, ainsi des dispositifs interministériels au niveau régional.

Le troisième point est de développer les connaissances et les savoirs, en définissant clairement les compétences de chacun, ainsi que de mettre en place le suivi de la politique nationale et la représentation des usagers.

Pour réaliser ce renouveau des connaissances et de l’expertise, en plaçant le patient au centre du système de santé, il faut des décisions transparentes et partagées, la rénovation des dispositifs de concertation et de démocratie sanitaire et la lutte contre la dilution des instances (Conférence Nationale de Santé, Conférences régionales de la Santé et de l’Autonomie, Conférences de Territoires), grâce à la mise en place d’un organe unique dont l’avis deviendrait décisif.

Enfin, la prévention est absolument nécessaire pour combattre les ISS. Pour combattre celles-ci, il faut se doter d’un outil consolidé de suivi de l’état de santé de la population. Cela passe par les points d’actions suivants : le renforcement de la culture générale en santé publique et la mise en place d’objectifs de santé à travers des traceurs de l’efficacité.

Quatre axes prioritaires sont ainsi dégagés pour la programmation de la nouvelle loi de santé publique :

  • la stratégie nationale de santé resserrée sur quelques priorités et non les 100 actuelles
  • la concertation interministérielle réellement mise en place avec la création d’une instance
  • la subordination des plans de santé publique à une logique de programmation
  • le renforcement et la réorganisation de la concertation et de l’expertise.

 

Françoise Schaetzel annonce cinq propositions pour la mise en place d’une politique de santé publique :

  • la mise en place d’une stratégie de prévention articulant la santé à toutes les politiques publiques
  • la lutte contre les inégalités sociales de santé à travers une acculturation de la population et des décideurs, l’utilisation d’indicateurs non exclusivement sanitaires, l’évaluation de leur impact sur la santé et l’instauration d’une politique de lutte contre les ISS dès l’enfance
  • le soutien de la promotion de la santé au sein des milieux de vies, à travers la prévention collective
  • l’amélioration de l’efficacité et de l’efficience des pratiques cliniques préventives, y compris au sein de l’ambulatoire, aujourd’hui délaissé dans l’étude des évènements indésirables
  • la définition d’une nouvelle gouvernance en donnant davantage d’importance au local et en développant des programmes de recherche en santé publique opérationnels.

Yann Bourgueil, directeur de l’IRDES, membre du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), a mis en valeur le thème de l’efficience de notre système de santé, pour en consolider sa réforme. Il convient tout d’abord de donner une définition de l’efficience, terme souvent galvaudé. L’efficience, ce n’est pas la productivité ni un volume d’unités produites, c’est le résultat sur l’ensemble des ressources.

Un exemple peut ainsi être utilisé ; il s’agit des urgences. Il ne faut pas le considérer comme un problème ; c’est un marché ou les acteurs sont en concurrence. Il faudrait ainsi mesurer son efficacité, au regard des moyens mis en œuvre, mais comment la mesurer : s’agit-il de la satisfaction des usagers, de la qualité des soins ?

Les indicateurs de l’OCDE peuvent servir d’instruments de mesure des résultats d’un système, il faut notamment regarder le Panorama santé 2013 OCDE.
 
Pour que la prévention ne soit pas systématiquement diminuée, voire oubliée dans un contexte financier négatif, il faut réintégrer la prévention dans le risque, c’est-à-dire ne pas laisser la prévention à part. En l’intégrant dans la gestion du risque, on peut ainsi éviter l’effet « sous-traitant du système de santé » qui fait qu’en période de restriction budgétaire, l’Etat, comme toute entreprise, décide de couper les budgets des sous-traitants.

One Response

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