Observatoire de la régionalisation

05/06/2014

Le nouveau puzzle régional

Dans une allocation télévisée annonçant un remaniement ministériel au lendemain des élections municipales, François Hollande annonçait que « la sécurité sociale, avec la priorité donnée à la santé » serait un des trois piliers de l’action du nouveau gouvernement. Autant dire que les acteurs de la santé, qui avaient jusqu’ici surtout dressé un bilan modeste du Ministère de Marisol Touraine, étaient en droit d’espérer des réformes d’envergure. Le 2 avril 2014, lors de la révélation de la composition du nouveau gouvernement, tous ont exprimé leur incompréhension, constatant que le Ministère de la Santé était

absent, sinon réduit aux simples Affaires Sociales. Il est peut-être à comprendre que du point de vue d’un gouvernement « de combat » en guerre contre les déficits, la Santé apparaisse avant tout autre chose comme un gisement potentiel d’économies, au même titre que la réforme territoriale permettrait de mettre un terme à de nombreux et coûteux doublons. L’Etat, dans son architecture, est jugé trop lourd, trop lent, trop cher, et naturellement incompréhensible.

Cette réforme territoriale s’articule-t-elle avec la prochaine loi de Santé annoncée pour cet été ? Rien n’est moins sûr. Les textes et déclarations qui ponctuent les réflexions en cours restent muets sur la question de l’architecture de la politique de santé en région, aussi, l’impact potentiel de l’Acte III de la décentralisation est pour l’instant inconnu. Les Agences Régionales de Santé seront-elles concernées par le souhait de François Hollande de voir des régions comportant « davantage de responsabilités » ? Certes, depuis la réforme constitutionnelle de 2003, les conseils régionaux peuvent décider de participer à la mise en place d’équipements sanitaires, ou de financer des initiatives de prévention et d’éducation à la santé. On peut également noter que les crédits et missions du Fonds d’Intervention Régional (FIR) confié aux Agences Régionales de Santé ont récemment été élargis. Néanmoins, une constante demeure : l’étatisation de la politique de santé en région, consolidée à partir de 2010 par le déploiement parfois difficile d’Agences Régionales de Santé gérées par des directeurs nommés en Conseil des Ministres, et dont le conseil de surveillance est présidée par le chef des services de l’Etat, le préfet de région.

Il était prévu que l’action de l’actuel quinquennat s’organise autour des valeurs de concertation et de dialogue, font remarquer certains élus qui assistent, impuissants, au redécoupage forcé de leur région. De même, la décision en termes de politique de santé ne semble pas être en voie d’échapper à la logique verticale qui la caractérise encore aujourd’hui. La démocratie sanitaire des territoires se cherche encore, elle a besoin de moyens et surtout de compétences, mais il apparaît aujourd’hui certain qu’aucune impulsion majeure n’est à attendre de l’échelon national, qui n’y voit actuellement aucune priorité. En absence de leadership et de pilotage fort, les acteurs de terrain ont su se rencontrer et s’organiser. Cette mobilisation peut se mesurer au nombre de Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) et de Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) crées ces dernières années là où les énergies parvenaient à se rencontrer et à s’entendre. Mais les choix pris par les Agences Régionales de Santé divergent quant aux modalités d’organisation territoriale, certaines choisissant de se passer de ces outils de coopération et de décloisonnement. Car souvent, les acteurs n’ont pas eu d’autre choix que d’apprendre à concilier les contraintes liées aux découpages administratifs et les réalités du terrain en termes de moyens et de personnes mobilisables. La réforme territoriale aura certainement un impact sur ces coopérations, au sens qu’elle peut déstabiliser les nouveaux équilibres formés depuis la mise en place des Agences Régionales de Santé. Elle peut fragiliser les liens nouveaux de solidarité et de dialogue qui sont parvenus à se concrétiser.

Que ceux qui craignent le « big bang territorial » se rassurent : les contours des départements, autour desquels s’est superposée la démocratie sanitaire dans certaines régions, subsisteront comme « cadre d’action publique » de l’Etat, selon l’Elysée. Reste que les économies attendues de cette réforme administrative ne doivent en aucun cas éclipser les pistes déjà identifiées de rationalisation ouvertes par le numérique, qui concernent certes la « e-santé », mais aussi et surtout l’ « e-administration ».

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