Observatoire de la régionalisation

06/03/2013

Le rapport Couty : 46 propositions pour restaurer la confiance à l’Hôpital

Le 7 septembre dernier, Marisol Touraine dévoilait le projet du « Pacte de confiance » pour l’hôpital et confiait à Edouard Couty, directeur d’hôpital, conseiller maître honoraire à la cour des comptes, le soin de rédiger un rapport afin de formuler des propositions en ce sens. L’objectif était d’assurer « la consultation de tous les acteurs dans le cadre d’un agenda social spécifique à l’hôpital, s’articulant avec la feuille de route issue de la conférence sociale de juillet 2012 ».

Trois groupes de travail ont participé à ces travaux et donnent la tendance :

  • Groupe 1 : le service public hospitalier dans le système de santé, présidé par Bernadette Devictor, Présidente de la Conférence Nationale de Santé
  • Groupe 2 : le dialogue social à l’hôpital et les ressources humaines, présidé par Danielle Toupillier, Directrice Générale du Centre National de Gestion
  • Groupe 3 : l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital, présidé par Monique Cavalier, Directrice Générale de l’ARS Midi Pyrénées

Les conclusions de ces travaux ont été présentées le 4 mars 2013 dans un rapport de 72 pages qui formule pas moins de 46 propositions pour restaurer « la confiance des patients, des professionnels, et des autorités de régulation ». Ces propositions sont regroupées en 4 grands chapitres : le retour du service public hospitalier, la réforme du financement de l’hôpital, le dialogue social et la réforme de la gouvernance.

La mise en œuvre des premières mesures du Pacte de confiance devrait voir le jour dés juin 2013 avec les premiers décrets, puis le PLFSS 2014 et la loi de Santé Publique, annoncée pour 2014 viendront parachever la traduction législative du plan.

Le retour du Service Public Hospitalier, une rupture avec HPST ?

L’intention de rompre avec la logique de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » est martelée depuis des mois et donne la tendance du Pacte de Confiance. Pourtant cette volonté affichée ne se retrouve pas dans toutes les propositions du rapport Couty, bien au contraire.

Proposition 1 : Rétablir le service public hospitalier

S’il n’en restait qu’une, ce serait celle là. Le retour de la notion de service public hospitalier dans les lignes du journal officiel devrait rassurer la plupart des acteurs du monde hospitalier. La loi HPST l’avait en effet « supprimé », au profit de 14 « Missions de Service Public » qui pouvaient -en cas de carence du secteur public- être accomplies par des opérateurs privés. Erreur de communication ou volonté délibérée d’en finir avec la prévalence hospitalière, cette mesure n’en avait pas moins braqué l’ensemble du monde hospitalier. Hôpital outragé, Hôpital brisé, Hôpital martyrisé mais Hôpital libéré ! Tout est bien qui finit bien. Cette première proposition rend à l’Hôpital ce qui est à l’Hôpital et reconnait la particularité de son action, partagée « entre soins, enseignement, recherche et actions de santé publique ».

Proposition 2 : Définir les missions constitutives du service public territorial de santé

C’est ici que se révèle l’obscure clarté qui se dégage de ce rapport. Le service public hospitalier recouvre son aura et d’aucuns penseraient qu’il retrouve par là même son exclusivité sur l’accomplissement des missions de service public. Mais la seconde proposition envisage de définir ces missions en indiquant « les personnes ou institutions auxquelles ces missions peuvent être confiées » et le rapport de poursuivre « nonobstant la prééminence du secteur public, la possibilité d’associer le secteur privé lucratif en tant que de besoin (par exemple en cas de carence d’une offre accessible financièrement sur le territoire – et si ce dernier est en mesure d’offrir des garanties identiques au secteur public) doit être également réaffirmée« . La frontière avec le dispositif de la loi HPST semble dès lors ténue. De 14 missions de service public, accomplies par le secteur public, ou en cas de carence, par le secteur privé, le Pacte de confiance propose de passer à un service public hospitalier, chargé de missions de service public, réalisées en cas de carence par le secteur privé…Ces missions seraient d’une part la « permanence des soins sur le territoire (accessibilité géographique et accessibilité financière) » et d’autre part la « prévention et l’éducation sanitaire (vaccination, action de santé publique, dépistage…) ». Cela suppose également « des liens plus étroits entre médecine de ville et hôpital. »

Proposition 3 : Définir les différents niveaux de territoire et le positionnement des acteurs

La loi HPST opérait une déconcentration régionale des politiques de santé et faisait naitre, avec les Agences Régionales de Santé, la notion de territoire de santé. Là encore, la rupture se fait dans la continuité en proposant de nouvelles strates de territoire pour s’adapter aux besoins des usagers et des tutelles. Naitra ainsi, entre l’inter-région, la région, le territoire de santé, la notion de « territoire de proximité », organisé autour du médecin traitant. Cette idée d’un territoire « infra territoire de santé » répond à une forte demande des acteurs locaux. Le territoire de santé recouvrant encore des zones trop diverses en termes d’épidémiologie et d’accès aux soins. Le territoire de proximité, associé à des outils de diagnostic et d’action locaux, devrait permettre une meilleure efficience dans l’organisation des soins.

Proposition 4 : Renforcer les liens entre établissements des secteurs sanitaire, médico-social et social

L’objectif de décloisonnement, issu de la loi HPST, autant que de la volonté partagée des acteurs, n’est pas non plus abandonné. Il entre même au Panthéon des obligations du Service Public Hospitalier. Le rapport propose notamment de faire évoluer les outils de coopération que sont les Groupements de Coopération Sanitaire et les Communauté Hospitalières de Territoire en « Groupements de Coopération » et « Communauté de Territoire », afin d’ouvrir la participation aux acteurs des secteurs social et médico-social.

Proposition 5 : Accompagner les actions de coopération à l’initiative des acteurs

Les objectifs ambitieux de coopération, fixés par la loi HPST et confiés aux ARS, avait pu être perçu au départ comme « autoritaires ». Certains acteurs s’étant vus « imposer » des coopérations, à défaut d’en avoir initié eux même. Confiance oblige, la logique proposée par le rapport Couty tient plus de l’accompagnement. Il prévoit d’offrir aux acteurs de nouveaux outils de coopération en autorisant les expérimentations pour confier au médecin traitant la coordination du parcours du patient. Plutôt qu’un « Gatekeeper », le médecin traitant deviendrait un « guide » pour le patient, tout au long de son cheminement dans le parcours de soins ou de santé. Les « projets de territoire » et « contrats territoriaux de service public » viendraient également enrichir et compléter les Contrats Locaux de Santé (CLS) et autres Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Les Contrats Territoriaux de Service Public (CTSP) permettraient notamment de confier à des acteurs des missions de service public, dans le champ de l’accompagnement et de la prévention.

Proposition 6 : Donner un nouvel élan à la politique contractuelle

Le terrain regorge d’initiatives et de projets. Dans la continuité de la proposition 5, le rapport propose ainsi d’encourager « les initiatives des professionnels et les actions innovantes qu’ils proposent« . Dans ce domaine, la réalité dépendra de l’avenir du Fond d’Intervention Régional (FIR) et de la possibilité de préserver des financements dédiés à l’innovation…

Proposition 7 : Investir dans les systèmes d’information

Dossier Médical Personnel (DMP), messagerie sécurisée, système d’information partagé…autant de mots qui, dans le domaine sanitaire, tiennent parfois plus du « fantasme » que de la réalité. Certes « patience et longueur de temps font plus que force ni que rage« , certes aussi « tout vient à point à qui sait attendre », mais en l’occurrence, il semble que les patients aient assez attendu…et qu’assez d’argent ait été investi pour faire, défaire, refaire, repenser et refonder les système d’information en santé. Plutôt qu’une limite technique, il semble fort que l’utilisation des outils informatique en matière de médecine se heurte à un blocage culturel. Toujours est il que le confiance passe par la transparence, la transparence par la communication et la communication du XXIe siècle par les systèmes d’information.

Proposition 8 : Engager une réflexion législative sur la santé mentale et la psychiatrie

Cette proposition qui clôt le chapitre du service public hospitalier semble presque « hors sujet » en ce qu’il envisage de « préparer des dispositions législatives pour l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie […] ouvert sur son environnement et sur la base de concertations et travaux déjà réalisés ». Pour lire entre les lignes, rappelons qu’Edouard Couty était l’auteur d’un rapport « Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie », commandé par Madame Bachelot-Narquin, alors qu’elle était ministre de la santé. Ce rapport présenté en 2009 n’ayant jamais connu de mise en œuvre réelle, on comprend qu’ici, Monsieur Couty en profite pour rappeler ces engagements aux bons souvenirs du législateur.

 

La réforme du financement de l’Hôpital : la fin de l’omnipotence de la T2A

La Tarification à l’Activité (T2A) résulte d’un long cheminement de réforme du financement de l’Hôpital. De la dotation globale, l’Hôpital avait un temps connu le prix de journée, avant d’en arriver -au terme d’un long travail d’analyse des dépenses hospitalières au travers du PMSI- à la tarification à l’activité, venue apporter de l’efficience dans un secteur qui en avait grandement besoin. Si la Ministre des Affaires sociales et de la santé estime que « personne ne demande à revenir au budget global », il n’en reste pas moins que l’idée d’une tarification à l’activité avait été fraîchement accueillie par les hôpitaux publics, notamment les grosses structures.

Le Pacte de Confiance aidé des propositions du rapport Couty souhaite donc réformer le financement des hôpitaux, sans opérer de revirement mais en atténuant le monopole de la T2A pour « corriger les effets indésirables de la T2A en conservant ses avantages ».

Proposition 9 : Construire un modèle mixte de financement

Plutôt qu’un financement exclusivement fondé sur l’activité de soins des hôpitaux, le rapport Couty propose de construire un modèle mixte de financement divisé en 3 branches :

  • T2A : la tarification à l’activité serait limitée aux activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO)
  • Financement des parcours : des financements particuliers seraient dédiés à la prise en charge et au suivi des malades chroniques, avec un tarif adapté à l’originalité de ces parcours de soins
  • Dotation globale : les missions d’intérêt général et de service public conserveraient une dotation propre

Il s’agit ici de répondre à l’inquiétude des acteurs hospitaliers, qui craignaient que la T2A ne mette en péril la valeur ajoutée du service public hospitalier (recherche, formation…), en distinguant le financement du soin, du suivi, et des missions de service public.

Proposition 10 : S’assurer que le nouveau modèle de financement soit pertinent

Voici une proposition aux accents de résolution de début d’année. Elle rappelle de « s’assurer que le nouveau modèle de financement soit simple et robuste, qu’il valorise la qualité et la pertinence des prises en charge et des parcours ». Plus facile à dire qu’à faire…

Proposition 11 : Faire en sorte que les critères d’attribution des dotations soient bien précisés

La logique d’efficience rappelée ici s’inscrit dans la droite ligne de la Modernisation de l’Action Publique, version « hollandaise » de la Révision Générale des Politiques Publiques. Ainsi, outre la précision et l’encadrement des critères d’attribution des financements par dotation, le rapport insiste sur la nécessité de prévoir, en amont, « le compte rendu de la bonne utilisation des crédits », dans une logique d’évaluation.

Proposition 12 : Assurer une stabilité des tarifs et des dotations

La santé financière des hôpitaux n’est, dit-on, pas au beau fixe. Les aléas du calendrier budgétaire et les revirements dans la tarification ne facilitent en rien l’action des directeurs d’hôpitaux. La stabilité des tarifs et des dotations apparaît comme une condition sine qua non pour que les gestionnaires conservent un minimum de visibilité sur leur avenir et puisse établir une meilleure gestion.

Proposition 13 : Favoriser les expérimentations sur le financement

Le rapport envisage 2 types d’expérimentation pour faire évoluer le financement. D’une part le financement par parcours de soins, adapté à une meilleure prise en compte des spécificités des maladies chroniques. Et d’autre part le financement par épisode de soins. Le Bundled paiement, appliqué dans certains pays consiste à organiser le financement par épisode de soins. La difficulté qui se pose alors est de concilier un financement, par nature, cloisonné, et un parcours de soins fluide.

Proposition 14 : Fixer le nouveau cadre de la politique d’investissement pour les hôpitaux publics

C’est aussi un des items du Pacte de Confiance : l’Hôpital Public doit rester le sérail de l’excellence et de l’innovation. Exigence qui implique un politique volontaire d’investissement et de recherche.

Proposition 15 : Rappeler la responsabilité sociale du service public hospitalier

Suite et fin du chapitre sur le financement, comme pour rappeler que la santé n’est pas un univers parallèle, le rapport insiste sur la responsabilité sociale de l’Hôpital et sur la nécessité de tisser des liens avec le développement des plans sanitaire, social et environnemental.

 

Le dialogue social s’invite dans la gouvernance hospitalière

Ce 3e chapitre, consacré à la gouvernance, l’organisation, le management et le dialogue social à l’Hôpital, regroupe à lui seul la moitié des propositions du rapport. Pour plus de clarté, les propositions seront ici regroupées par thématique.

L’évolution de la gouvernance hospitalière

« Il faut un patron à l’hôpital », cette résolution prise par Nicolas Sarkozy avait engendré une profonde réforme de la gouvernance hospitalière. Gouvernement social oblige, le rapport fait marche arrière et souhaite « rétablir une gouvernance équilibrée ». Le Conseil de Surveillance deviendrait « Conseil d’Etablissement » et recouvre des compétences délibératives et des moyens de contrôle. De la même manière, le Directoire se mue en « Conseil de direction » avec toutefois peu d’évolutions en perspectives, si ce n’est un assouplissement des règles de nomination des membres. Ces deux conseils viendraient soutenir « un exécutif fort et responsable ».
Peu d’instances échappent aux retouches du rapport qui propose ainsi de remplacer la CRUQ-PC en un « Comité Technique des Usagers » aux compétences élargies, de revoir les attributions des CME (médecins), CTE (personnel non médical) et autre CSIP (infirmiers et paramédicaux), ou encore de diviser le comité d’hygiène (CHSCT) en deux commissions, l’une pour les praticiens hospitaliers, l’autres pour la fonction publique hospitalière.
Ces évolutions devraient permettre d’améliorer la concertation et la consultation des différents personnels hospitaliers dans la gouvernance des établissements avec, dixit le rapport « une articulation efficace entre ces différentes instances pour les questions d’intérêt commun ».

Autonomie, transparence et efficience

Derrière le renforcement du dialogue social dans la gouvernance hospitalière, le rapport Couty propose de laisser aux établissements une certaine liberté dans le choix de leur organisation « adaptée à la taille et à l’activité de l’établissement », « fondée sur le projet médical » et « dans une logique économique ».

Le dialogue social au cœur de l’Hôpital

Le rapport dresse une liste de propositions visant à renforcer le dialogue social à l’hôpital, tant dans la gouvernance que dans la gestion des ressources humaines. De la réaffirmation du rôle de cadres dans l’institution à l’élaboration participative et concertée du projet d’établissement en passant par la promotion et le soutien du dialogue social ou l’ouverture de négociations sur l’amélioration des conditions de travail de la fonction publique hospitalière, rien ni personne n’est oublié. Edouard Couty propose même la création d’un « Observatoire national de la veille et du dialogue social ».

 

Gouvernance : organiser la dépendance dans l’interdépendance

En donnant aux Agences Régionales de Santé le statut d’Etablissement Public Administratif, le législateur reconnaissait à la région une indépendance relative dans une indépendance librement consentie et définie. La décentralisation théorique conférée par le statut des ARS est en réalité une décentralisation au niveau de la région. D’aucuns ont même parlé « d’aigle à deux tête », le conseil de surveillance des ARS étant présidé par le Préfet. Toujours est il que les relations entretenues entre les ARS et le niveau étatique souffrent encore d’un certain obscurcisse. Aussi le rapport propose de réassurer des relations de confiance entre l’Etat et les ARS.

Proposition 40 : Laisser une marge de manœuvre et une capacité d’initiative aux ARS

La mise en place des Agences Régionales de Santé avait installé une certaine confusion auprès de certains acteurs qui y voyaient une régionalisation de la santé, là où pourtant, la décision demeurait aux mains de l’Etat. Marisol Touraine n’a pas manqué de nous le rappeler en annonçant son intention de « reprendre en main le pilotage des ARS ».
Sans aller jusqu’à espérer un modèle régionalisé, comme nos voisins espagnols, allemands ou italiens, nombreux sont ceux qui appellent de leurs vœux une certaine autonomie des ARS. Le rapport propose ainsi de « prévenir et éviter les injonctions contradictoires » et de « cadre l’action des ARS à partir d’objectifs généraux et de méthodes d’action ». Autrement dit, le cadrage des actions et de la méthode et les conditions de l’évaluation doivent être établis et contractualisés en amont, de manière à laisser aux agences une plus grande latitude dans la mise en œuvre et la déclinaison des objectifs.

Proposition 41 : Stabiliser les règles d’allocation de ressources

Les contrats de retour à l’équilibre, signés entre les établissements déficitaires et les ARS, sont décrits dans le rapport comme « l’exemple d’un outil de régulation incomplet en tant que tel » en ce qu’ils « engagent les établissements dans la conduite de changement » sans leur « donner la visibilité nécessaire pour leur permettre de se projeter dans l’avenir à moyen terme ». Le rapport insiste donc à nouveau (puisque la proposition 12 formulait le même vœu en substance) sur la nécessité d’offrir une visibilité minimale aux directeurs d’établissement dans l’allocation des ressources, afin de leur permettre de se projeter.

Proposition 42 : Clarifier les modes de relation entre ARS et établissements

Pour certains établissements de santé, l’arrivée des ARS a été perçue comme une mise sous tutelle. Tout comme l’Etat doit clarifier ses relations avec les ARS, ces dernières doivent assainir leurs relations avec les établissements, ce qui passe notamment par la contractualisation (CPOM) et la clarification des liens entre les Directeurs Généraux d’ARS et les directeurs d’établissements.

Proposition 43 : Mieux associer les Elus

La santé résulte de l’action politique conjuguée de tous les acteurs, pas seulement du soin. Le travail transversal est donc indispensable. Si l’on exclut l’obligation de salubrité qui incombe aux Maires au titre de la police administrative, la politique de la ville est – en principe – dénuée de toute attribution dans le domaine de la santé. Ce cloisonnement pose aujourd’hui question tant la frontière entre un malade, un citoyen, un patient ou un électeur est ténue. Les élus sont rares dans les instances de pilotage sanitaires, non par absence de siège mais par manque de temps et du fait de l’absence de voix délibérante. Dans le cadre de la réforme de la politique de la ville, Claude Evin, Directeur Général de l’ARS Ile de France, a présenté une contribution qui souligne les points de convergence entre les attributions des ARS et la politique de la ville. Le rapport Couty propose de la même manière d’associer davantage les élus, tant au niveau de la région que du département, des communes ou des collectivités territoriales, à l’élaboration des programmes, « dans une vision prospective [des] aspects sociaux et environnementaux ».

Proposition 44 : Revoir les procédures de contrôle et de codage par l’assurance maladie

La mise en place de la T2A avait naturellement ouvert la porte à des débordements dans le codage des actes et des séjours. Les contrôles opérés par l’Assurance Maladie pour corriger les erreurs (volontaires ou non) sont désignés par le rapport comme « une voie d’amélioration impérative ». Le rapport propose ainsi « une véritable procédure contradictoire […], afin de permettre aux hospitaliers d’expliquer et de justifier de tels ou tels choix de codage » et la mise en place de sanctions proportionnelles.

Proposition 45 : Engager une réflexion sur les formations des professionnels

Si « Rome ne s’est pas faite en un jour », c’est parce qu’il a fallu concilier des cultures d’horizons différents. De la même manière, le décloisonnement entre les champs sanitaires, social et médico-social implique un effort particulier de la part d’acteurs qui n’ont pas appris à travailler ensemble. Pour améliorer le dialogue et les interactions entre ces différents secteurs, le rapport propose encore d’agir sur le programme des formations, initiales comme continues, des professionnels concernés « dans la perspective d’assurer une plus grande interdisciplinarité et de leur permettre d’avoir une vision plus globale du fonctionnement du système hospitalier, de ses contraintes et de ses enjeux ».

Proposition 46 : Soutenir et contribuer à la formation des représentants d’usagers

La déferlante de démocratie sanitaire a placé des sièges de représentants de usagers dans toutes les instances, tous les comités, tous les directoires. Mais tout comme le consentement ne vaut que s’il est éclairé, l’avis des usagers n’a de sens que si la question est bien comprise. En la matière, de nombreux progrès restent à faire tant les usagers du système de santé et ses administrateurs ne parlent pas le même langage. La formation des représentants des usagers -tant au niveau du territoire que de l’Hôpital- constitue donc une étape indispensable au développement de la démocratie sanitaire, dans une logique de co-construction.

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