Observatoire de la régionalisation

05/11/2013

Les ARS et leur financement sous examen

L’évaluation des Agences Régionales de Santé (ARS) par la Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS), débutée en décembre 2012, continue. La MECSS, rattachée à la Commission des Affaires Sociales du Sénat, a pour mission de suivre et de contrôler l’application des lois de financement de la sécurité sociale et d’évaluer toute question touchant au financement de la sécurité sociale. Pour ce faire, elle procède à toute audition qu’elle juge nécessaire dans le cadre de son évaluation, ainsi qu’à des investigations sur pièce et sur place auprès des administrations de l’Etat et de la sécurité sociale. Enfin, elle peut se faire communiquer tout renseignement ou document qu’elle juge important.

Dans le cadre de l’évaluation des ARS par la MECSS, une attention particulière est donnée au financement des ARS, notamment le Fonds d’Intervention Régional (FIR). La question est par ailleurs également d’actualité au sein du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), dont l’examen en première lecture à l’Assemblée Nationale est terminé, avant un examen au Sénat commençant le 12 novembre.

Une dotation supplémentaire pour le Fonds d’Intervention Régional de 2013

Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé a en effet décidé d’octroyer 95 millions d’euros supplémentaires pour le Fonds d’Intervention Régional (FIR) 2013 dans une circulaire datée du 8 octobre. Cette dotation concerne 14 régions et différents types de programmes.

Elle concerne en premier lieu la modernisation et l’adaptation de l’offre de soins, en particulier le Programme de performance hospitalière pour les achats responsables (PHARE) pour la Bretagne et la Champagne-Ardennes. Ce programme vise à inciter les établissements de santé à se regrouper par région dans des Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) achats afin de mutualiser leurs achats dans différents secteurs. La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a lancé le programme en octobre 2011 avec des objectifs de 15% d’économie sur 3 ans.
En second lieu, cette nouvelle dotation vise à améliorer les conditions de travail des personnels des établissements de santé et à l’accompagnement social de la modernisation de ces structures, notamment la conversion professionnelle et les aides à la mobilité (Corse, Franche-Comté, Lorraine et Martinique).
Le troisième axe de cette dotation supplémentaire concerne l’amélioration de la qualité et la coordination des soins ; une partie des crédits sera dédiée à la mise en place des Médecins Correspondants du Samu (MCS). Au sein de ce troisième axe, les dotations ciblent également la mise en œuvre du troisième plan Maladies rares ainsi que le financement de la participation des médecins libéraux des établissements privés aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie (RCP).
Enfin, cette dotation a aussi un rôle de soutien ponctuel pour certaines actions comme la mise en œuvre des programmes régionaux de télémédecine et la mise en place du Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) pour les 5 ARS de la première vague : Centre, Île-de-France, Lorraine, Midi-Pyrénées et Pays de la Loire.

Une nécessité d’assouplissement soulignée dans les auditions de la MECSS

Lors de l’audition par la MECSS de Claude Evin, Directeur Général de l’ARS Île-de-France, le 16 septembre, la question du Fonds d’Intervention Régional (FIR) a été abordée et notamment la question de sa fongibilité. Le FIR est un fonds fonctionnant selon le principe de fongibilité, c’est-à-dire que les différents budgets au sein du FIR ne sont pas définis de manière rigide, i.e. ne pouvant pas être modifiée selon les enveloppes, mais bien de manière prévisionnelle.
Claude Evin a souligné la nécessité de définir précisément ce à quoi devait servir le FIR, qui ne doit pas « financer toutes [les] missions et ne doit pas rassembler des actions trop hétérogènes ». Il ne s’agit donc pas pour le FIR de financer, par exemple, les expérimentations de parcours. Le facteur d’amélioration se situe davantage pour le directeur général de l’ARS au niveau de la visibilité pluriannuelle. En effet, les crédits non utilisés pour l’année 2012 n’ont ainsi pas été reportées sur l’année 2013. Pour Claude Evin il est nécessaire d’assurer une « certaine pluri-annualité dans la gestion des crédits » et ce, à travers « une disposition législative ».

Ce principe de fongibilité ayant pour but de permettre plus de souplesse dans l’attribution des crédits est cependant limité par son caractère asymétrique, entre les secteurs médico-social et sanitaire. C’est-à-dire que lorsqu’il y a transfert entre les deux postes, les crédits remontent au niveau national et ne restent pas au niveau de la région. Ce qui fait, selon Sabine Fourcade, Directrice Générale de la Cohésion Sociale (DGCS), auditionnée le 10 septembre, que « personne n’est incité financièrement à effectuer ces transformations ». Il faudrait ainsi intégrer des crédits libres d’emploi dans le FIR pour augmenter les marges de manœuvre des ARS. Toutefois, Sabine Fourcade souligne la nécessite de « trouver un bon équilibre entre la fixation d’objectifs nationaux et la capacité des ARS à adapter ces objectifs aux réalités de territoire ». En effet, le Parlement vote chaque année l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) et se prononce sur la répartition de celui-ci entre les différents objectifs ; un décloisonnement total entraînerait donc une trop grande perte de contrôle pour le Parlement.

La simplification initiée au sein du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014

Le FIR est maintenant spécifiquement compris dans les sous-objectifs de l’ONDAM (cf. tableau de l’article 50 du PLFSS 2014), devenu le 7ème sous-objectif de celui-ci. Le Parlement doit ainsi le voter spécifiquement, ce qui renforce le contrôle du Parlement mais « traduit l’importance accordée à cet instrument dans le financement de la politique de soins » d’après Thomas Fatome, Directeur de la Sécurité Sociale, auditionné également le 10 septembre. Thomas Fatome rejoint également Sabine Fourcade et Claude Evin sur la volonté de recentrer les crédits remontés au niveau national au niveau régional vers les ARS à travers une disposition législative.

Dans un objectif de simplification, l’article 32 du PLFSS 2014 supprime ainsi le Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (Ficqs), créé en 2007, dont les missions ont été transférées au FIR.
Dans le cadre de la création du sous-objectif de l’ONDAM pour le FIR, l’article 35 du PLFSS 2014 vise quant à lui à développer la fongibilité du FIR, c’est-à-dire la capacité du directeur général de l’ARS à transférer les différents crédits du FIR selon les besoins identifiés de la région, indépendamment des enveloppes auxquelles ils sont rattachés. L’article 35 autorise ainsi les directeurs généraux d’ARS à transférer (dans la limite de 1% des dotations) des crédits entre les dotations régionales, Dotation Annuelle de Financement (DAF) et Fonds d’Intervention Régional (FIR), sans que cette opération soit rattachée à un transfert ou une création d’activité.

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