Observatoire de la régionalisation

10/06/2013

Les relations entre établissements de santé et ARS sous examen au Sénat

Les Agences Régionales de Santé font actuellement l’objet d’une évaluation par la Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS), évaluation engagée en décembre 2012. La MECSS suit et contrôle l’application des lois de financement de la sécurité sociale et procède à l’évaluation de toute question touchant à son financement. Elle procède à toute audition qu’elle juge nécessaire dans le cadre de son évaluation, ainsi qu’à des investigations sur pièce et sur place auprès des administrations de l’Etat et de la sécurité sociale. Enfin, elle peut se faire communiquer tout renseignement ou document qu’elle juge important.

Les présidents de commissions médicales d’établissement des CHU et des centres hospitaliers (CH), le Professeur Guy Moulin, Président de la CME de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, et le Docteur Frédéric Martineau, Directeur du CH de la Côte Basque, ont souligné des relations discordantes entre ARS et établissements de santé lors de leur audition.

Des relations difficiles entre établissements de santé et ARS

La Mission d’évaluation du Sénat a procédé mercredi 5 juin 2013 à l’audition des Présidents des CME de CHU et centres hospitaliers, sous la présidence d’Yves Daudigny, Sénateur de l’Aisne (SRC, Picardie), Président de la MECSS. Le constat dressé par Guy Moulin et Frédéric Martineau est sévère. Tout d’abord, Guy Moulin a souligné un grand sentiment d’hétérogénéité entre les différentes régions et a souligné que deux régions connaissaient « de grandes difficultés avec leur ARS », sans toutefois les nommer, en soulignant que ces difficultés « tiennent plus à la personnalité du directeur ou de ses collaborateurs qu’à la structure elle-même ».

Les deux directeurs de CME mettent en lumière un manque de confiance entre directeurs d’établissements et directeurs d’ARS. Frédéric Martineau regrette que les directeurs d’ARS ne se déplacent que très rarement dans les établissements de santé et souligne la difficulté d’identifier les acteurs clef des ARS. Il note l’incompréhension des politiques des ARS, une importante lourdeur bureaucratique avec des projets régionaux de santé de 900 à 1000 pages et une absence de décloisonnement. Il regrette enfin que les ARS se comportent comme des « contrôleurs de gestion, dont l’ingérence dans les établissements de santé paraît la principale occupation ».
Pour Guy Moulin, ces structures sont davantage perçues comme « le bras armé du Ministère qui, […], impose des objectifs comptables aux établissements » et critique que « le mode d’intervention dans l’organisation des établissements vise à transposer des méthodes issues du monde du commerce et de l’industrie ».

Des pistes d’améliorations pour les ARS

Les deux présidents demandent en premier point des relations plus abouties entre ARS et établissements de santé, avec une meilleure prise en compte des CME dans le processus de décision.
De nombreuses pistes d’amélioration proposées concernent également le financement.

Frédéric Martineau souhaite davantage d’autonomie pour les ARS, des relations plus poussées avec les établissements hospitaliers et les CME, afin d’aboutir à un « rôle d’interface » pour les ARS, liant l’hôpital à l’amont et à l’aval. Frédéric Martineau a également fait part de son souhait d’une réflexion sur l’évolution des besoins en matière de soins dans chaque région, dans le cadre d’un vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques. Pour qu’un projet aboutisse, il est nécessaire que le projet soit défendu par les communautés médicales et porté localement. Dans ce cadre, il faudrait ainsi que les investissements hospitaliers soient rattachés aux collectivités territoriales.

Les deux présidents ont également déploré la forme des contrôles de codage de la tarification à l’activité (T2A), qui, selon Guy Moulin, « sont réalisés de manière hétérogène entre les régions mais également au sein des régions ».
Selon Frédéric Martineau, dans le cas d’une fermeture nécessaire d’établissement, il ne faut pas s’opposer par principe à cette fermeture, et maintenir cet établissement en raison de son implantation territoriale. Dans ce cas-là, la seule solution est la « collaboration entre établissements et l’organisation d’une prise en charge par paliers ».

Les réactions de la DGOS

Suite aux auditions des deux présidents de CME, Jean Debeaupuis, Directeur Général de l’Offre de Soins, a également été auditionné par la MECSS. Rappelons que la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) est l’organe administratif de tutelle des ARS, conjointement avec la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) et la Direction Générale de la Santé (DGS).
Jean Debeaupuis a réfuté une partie des critiques adressées, déclarant notamment que les ARS ne sont pas des « monstres bureaucratiques. D’ailleurs, si elles focalisent ainsi les critiques cela va dans le sens d’une bonne identification par les acteurs de terrain ». Quant au sujet des CPOM et autres PRS, il souligne que le sens de la démarche est clair, même si leur format « peut entrainer un certain découragement ».
Enfin, au sujet des relations entre ARS et établissements de santé, notamment entre directeurs d’ARS et directeurs d’établissements de santé et de CME, « quelques cas » d’interventionnisme ne peuvent cacher que dans « l’écrasante majorité, les relations sont tout à fait satisfaisantes, apaisées, professionnelles et respectueuses de chacun ».
Enfin, Jean Debeaupuis a souligné la nécessité d’intégrer l’évaluation du Fonds d’intervention régionale (FIR) dans la publication du rapport d’activité des ARS pour 2012.

L’évaluation du bilan des ARS par la MECSS

Jacky Le Menn, Sénateur d’Ille-et-Vilaine (SRC, Bretagne) et Alain Milon, Sénateur du Vaucluse (UMP, PACA) ont été désignés rapporteurs de la MECSS sur les ARS le 12 février 2013 et ont commencé leurs auditions en la personne de Christophe Jacquinet, Président du collège des directeurs généraux d’ARS et Directeur de l’ARS Rhône-Alpes. Les rapporteurs ont notamment auditionné : Denis Piveteau, Secrétaire Général des ministères chargés des Affaires sociales ; des membres de la FHP, de la FHF et de la FEHAP ainsi qu’une table ronde représentant les établissements médico-sociaux ; Bernadette Devictor, Présidente de la Conférence Nationale de Santé ; Gérard Roche, Président du Conseil Général de la Haute-Loire et membre du bureau de l’Assemblée des départements de France.

La prochaine audition à venir dans ce cadre est celle de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, le 12 juin prochain.

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