Observatoire de la régionalisation

23/10/2014

L’évaluation de la Cour des Comptes portant sur le Projet Régional de Santé

Le Projet Régional de Santé (PRS), prévu par la loi Hôpital, Santé, Territoires et Patients (HPST) de 2009, a été élaboré dans un contexte de textes de loi en redéfinition faisant suite à la loi de 2004 relative à la santé publique et précédant la Stratégie Nationale de Santé en septembre 2013 ainsi que le Projet de Loi de Santé 2015.

Le PRS vise à définir les objectifs dans le domaine de compétence des Agences Régionales de Santé ainsi que les actions à mettre en œuvre pour les atteindre. Il se constitue d’un plan stratégique, 3 schémas et 4 programmes. Le plan stratégique définit les orientations et objectifs du PRS, et s’associe à 3 schémas portant sur la prévention, l’offre de soins et le médico-social, et des programmes régionaux. Devant être arrêtés en 2011 et pour 5 ans par le Directeur Général de l’ARS, le PRS a été soumis à l’avis consultatif de la Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie (CRSA), cependant les derniers PRS ont été adoptés début 2013.

Trois ans après sa mise en œuvre, la Cour des Comptes a dressé, le 17 septembre 2014, un état des lieux de l’opérabilité des PRS. En effet, objectifs nombreux, lourdeur administrative, chiffrage des actions peu développé, cadre national de mise en œuvre non adapté, le bilan semblerait nuancé dans l’application des politiques de santé à un niveau régional.
 
Des objectifs nombreux, trop larges et non priorisés

Les objectifs définis dans les PRS sont nombreux, pouvant atteindre pour certains 577 objectifs comme celui de Bourgogne. Ainsi, toute la difficulté réside dans la hiérarchisation et priorisation de ces derniers afin de mettre en œuvre la politique régionale de façon claire et lisible pour les acteurs de santé. La faisabilité des actions préconisées dans les PRS, à travers un chiffrage financier précis et son articulation avec les contraintes de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), semble incertaine puisque seule l’ARS de Midi-Pyrénées a mis en œuvre une étude de faisabilité financière de son PRS.

La mise en œuvre de programmes à un niveau régional nécessite un accord commun sur des objectifs précis vis-à-vis de priorités nationales. Le PRS a mis l’accent sur 3 priorités nationales transversales autour de l’espérance de vie, l’égalité devant la santé et un système de soins et santé accessible, de qualité et efficient. 5 domaines d’action ont été ciblés, à savoir le handicap et le vieillissement, la veille et sécurité sanitaire, la périnatalité et l’enfance, les maladies chroniques, la santé mentale et l’addiction. Cependant, ces orientations apparaissent très générales ceci dû au cadre d’élaboration des PRS, dans l’attente de textes de loi et de multiplication de plans et programmes nationaux, tels que le plan Obésité 2010-2013 ou le programme national nutrition santé 2011-2015, rendant illisible la priorisation des objectifs à un niveau régional.

La logique de coopération et de transversalité induite par les PRS apparait ébranlée au vu de l’articulation entre les ARS et le niveau national. En effet, les directions spécialisées mises en place au sein des ARS permettant l’unification du pilotage du système de santé régional n’ont pas été accompagnées d’un décloisonnement au niveau national.
 
La nécessaire collaboration entre les différents acteurs de santé et un financement viable

Au-delà de l’articulation entre l’ARS et l’Etat, la coopération entre acteurs de santé au niveau régional est primordiale afin d’assurer une articulation au sein du territoire et une efficience des PRS. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), qui détient une base de données de santé non négligeable au travers du Système National d’Information Inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), devrait être un acteur de coopération majeur dans le partage de ces données avec l’ARS dans l’amélioration du parcours de soins. Pourtant, la restriction d’accès à ces données freine les ARS dans leurs missions, ne pouvant mener des études, des évaluations, ou encore identifier les filières et parcours de soins de manière complète. Seule l’ARS Ile-de-France a collaboré avec la Caisse d’Assurance Maladie de la région sur la construction du volet prévention du programme régional de gestion du risque. Il apparaît nécessaire de confirmer et d’étendre ce type de coopération au niveau national car l’autonomie de la CNAMTS vis-à-vis de l’élaboration de ses propres programmes en matière de prévention peut s’avérer contradictoires avec la réduction des inégalités sociales de santé.

Acteurs indispensables au plus près du territoire, les collectivités locales représentent un atout majeur dans l’appréciation des besoins en santé. La nécessité d’un partenariat entre les ARS et les collectivités territoriales ne se démontre plus, à l’instar des Contrats Locaux de Santé (CLS), qui permettent l’adaptation des actions du PRS aux besoins locaux et dont on en dénombrait 155 en septembre 2013. Or, des difficultés persistent encore dans la collaboration de par un manque de visibilité de l’ARS sur les diagnostics des besoins en santé fait par les collectivités territoriales et un décalage dans l’adoption des différents schémas régionaux. Un travail avec les services déconcentrés de l’Etat et des objectifs précis serait aussi à envisager.

Le financement mis au service de la réduction des inégalités de santé apparaît réduit au vu des enveloppes accordées aux ARS pour promouvoir la prévention. Seules 39% des dépenses régionales de santé publique relèvent des ARS, soit 218 millions d’euros en 2012. L’Ile-de-France, la région Rhône-Alpes et le Languedoc-Roussillon font partie des régions les moins bien dotées en termes d’allocation par habitant de dépenses générales en santé. La création du Fonds d’Intervention Régional (FIR) en 2012 ne semble pas avoir amélioré la situation financière des ARS à cause de la rigidité dans l’attribution des crédits supplémentaires qui leur sont alloués.
 
Les pistes de réflexion visant à l’amélioration des projets régionaux de santé

La Cour des comptes préconise, afin d’améliorer la visibilité et l’opérabilité des PRS, les six recommandations suivantes :

  • simplifier les conditions d’élaboration des PRS autour d’un nombre limité d’objectifs priorisés.
  • chiffrer financièrement les actions inscrites dans le PRS, en cohérence avec les contraintes de l’ONDAM.
  • faire de l’Observatoire Régional de Santé (ORS) l’opérateur de référence chargé de réaliser l’observation globale et continue, ouverte à l’ensemble des acteurs en santé publique
  • la suppression des Conférences de Territoire (CT)
  • un pilotage par les ARS affirmé et un pouvoir décisionnel sur les actions de santé publique des organismes locaux conféré aux agences.
  • l’accès complet pour les ARS aux données du SNIIRAM

Le Projet de Loi de Santé, présenté en Conseil des Ministres le 15 octobre 2014 par la Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes, offre un cadre pour remédier aux dysfonctionnements relevés par la Cour des Comptes.

Ainsi, selon l’article L. 1434-1 du Code de Santé Publique, le Projet Régional de Santé « définit, en cohérence avec la Stratégie Nationale de Santé et dans le respect des Lois de Financement de la Sécurité Sociale, les objectifs pluriannuels de l’Agence Régionale de Santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre ». Sa mise en œuvre devra être effective au 1er janvier 2018 au plus tard. L’appui de l’Observatoire Régional de Santé est préconisé pour le suivi de la santé publique.

Les actuelles Conférences de Territoire (CT) devraient aussi être remplacées par les Conseils Territoriaux de Santé (CTS), conférant à cet organisme un pouvoir décisionnel, et non plus seulement consultatif. Ces conseils seront consultés pour l’élaboration et le suivi du PRS et participeront au diagnostic territorial partagé.

L’Observatoire de la Régionalisation partage ce constat de cadre « peu opérationnel » des PRS et soutient une refonte de ces derniers pour la période 2017-2021 afin d’assurer la bonne régionalisation des politiques de santé et d’offrir des parcours de soins des patients fluide entre la ville, l’hôpital et les structures médico-sociales.

One Response

  1. [...] Pour avoir le détail de l’évaluation de la Cour des Comptes sur le projet Régional de santé, rendue publique en septembre 2014, il vous suffit de cliquer ici. [...]

Poster un commentaire


six − six =